廣島フリーファイト6

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【誓約確認】

必ずお読みください　： 誓約事項
誓約者はチェックを入れてください
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【選手情報】

お名前 (必須)

お名前フリガナ (必須)

生年月日 (必須)

大会当日の満年齢 (必須)

性別 (必須)男性女性

血液型 (必須)A型B型O型AB型不明

身長(cm) (必須)

通常体重(kg) (必須)

国籍 (必須)

顔写真 (必須)

郵便番号　※ハイフン（-）を除き、半角で入力してください（例：2500011） (必須)

住所 (必須)

メールアドレス (必須)

メールアドレス確認　※上と同一のものを入力してください (必須)

電話番号 (必須)

緊急連絡先 電話番号 (必須)

緊急連絡先 氏名 (必須)

緊急連絡先 フリガナ (必須)

緊急連絡先 本人との関係 (必須)

所属ジム名 (必須)

所属ジム 電話番号 (必須)

所属ジム 指導者 (必須)

修斗オフィシャルジム登録登録済み未登録

血液検査報告 (必須)※入墨を入れている選手は年1回、HIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査結果（必ず数値の入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。検査結果、日付が正確に分かるよう写真(画像)データを添付して下さい。複数枚(裏表に検査結果の記入がある場合など)に渡る場合は検査結果２にファイルを選択頂き、お送りください。2MB以内。
入墨なし提出済み今回提出

検査結果の画像

検査結果2の画像

　▼提出時期 (「提出済み」の方のみご回答ください)

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カテゴリー：アマチュア修斗出場しないアマチュア修斗オープントーナメントアマチュア修斗ルーキートーナメントビギナー修斗

カテゴリー：修斗グラップリング出場しないエキスパートトーナメントビギナートーナメント

カテゴリー：キッズ・ジュニア修斗出場しないジュニア修斗男子トーナメントジュニア修斗女子トーナメントキッズ修斗キッズ1（未就学児）トーナメントキッズ修斗キッズ2（小学1・2年）トーナメントキッズ修斗キッズ4（小学3・4年）トーナメントキッズ修斗キッズ6（小学5・6年）トーナメント

アマチュア修斗・修斗グラップリング募集階級出場しないアトム級(-47.6kg)※女子のみストロー級(-52.2kg)フライ級(-56.7kg)バンタム級(-61.2kg)フェザー級(-65.8kg)ライト級(-70.3kg)ウェルター級(-77.1kg)ミドル級(-83.9kg)ライトヘビー級(-93.0kg)ヘビー級(-120.2kg)スーパーヘビー級(+120.2kg)

キッズ修斗階級出場しない16.0kg以下20.0kg以下24.0kg以下28.0kg以下32.0kg以下36.0kg以下40.0kg以下44.0kg以下48.0kg以下52.0kg以下52.1kg以上（契約体重制とする）

ジュニア修斗階級出場しない32.0kg以下36.0kg以下40.0kg以下44.0kg以下48.0kg以下52.0kg以下56.0kg以下60.0kg以下65.0kg以下65.1kg以上（契約体重制とする）

最近の出場大会（大会／開催日／結果）

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複数試合出場可不可

アマチュア修斗戦績
※トーナメント戦績を含む（不戦勝は含まず）。（例：5戦3勝1敗1分）

武道＆格闘技歴及び修斗以外の戦績
※必ず記入のこと。格闘技経験がない場合は出場をお断りすることもあります

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【医事チェクシート】

1.今回の試合に向けての減量について減量していない減量した
※「減量した」を選択した方は1-1～1-3にも回答すること

　1-1.減量した重量(kg)

　1-2.減量した期間（例.2週間）

　1-3.過去の減量経験なしあり今回初

2.過去に高血圧と言われたことがありますか？ないある
※「ある」を選択した方は2-1にも回答すること

　2-1.現在の血圧（最高／最低）

3.試合や練習などでのダウンの経験経験なし経験あり
※「経験あり」を選択した方は3-1～3-4にも回答すること

　3-1.ダウンの状況試合でダウンした練習でダウンした

　3-2.ダウンを経験した回数（回）

　3-3.最近ダウンを経験した時期

　3-4.ダメージの程度特になし軽い頭痛強い頭痛吐き気嘔吐意識喪失記憶喪失病院へ行った

4.脳出血経験なし経験あり
※「経験あり」を選択した方は4-1～4-2にも回答すること

　4-1.脳出血を経験した時期

　4-2.脳出血の治療について手術した手術していない

5.視力　入力例）右1.5、左1.5

　5-1.コンタクトについて着用していない着用している

　5-2.乱視の有無乱視ではない乱視である（右眼）乱視である（左眼）乱視である（両眼）

6.網膜裂孔経験なし経験あり（右眼）経験あり（左眼）経験あり（両眼）
※「経験あり」を選択した方は6-1～6-2にも回答すること

　6-1.網膜裂孔を経験した時期

　6-2.網膜裂孔の治療について手術した手術していない

7.網膜剥離経験なし経験あり（右眼）経験あり（左眼）経験あり（両眼）
※「経験あり」を選択した方は7-1～7-2にも回答すること

　7-1.網膜剥離を経験した時期

　7-2.網膜剥離の治療について手術した手術していない

8.眼窩底骨折経験なし経験あり（右眼）経験あり（左眼）経験あり（両眼）
※「経験あり」を選択した方は8-1～8-2にも回答すること

　8-1.眼窩底骨折を経験した時期

　8-2.眼窩底骨折の治療について手術した手術していない

9.レーシック手術経験なし経験あり
※「経験あり」を選択した方は9-1～9-2にも回答すること

　9-1.レーシック手術を受けた時期

　9-2.レーシック手術後の問題点やトラブル

10.B型肝炎陰性陽性検査の経験なし治療の経験あり
※「治療の経験あり」を選択した方は10-1にも回答すること

　10-1.B型肝炎の治療時期

11.C型肝炎陰性陽性検査の経験なし治療の経験あり
※「治療の経験あり」を選択した方は11-1にも回答すること

　11-1.C型肝炎の治療時期

12.脱臼経験なし経験あり
※「経験あり」を選択した方は12-1～12-6にも回答すること

　12-1.脱臼経験のある部位(1)

　12-2.脱臼経験時期(1)

　12-3.脱臼経験のある部位(2)

　12-4.脱臼経験時期(2)

　12-5.脱臼癖なしあり

　12-6.脱臼による手術経験手術した手術していない

13.ヘルニア経験なし経験あり
※「経験あり」を選択した方は13-1～13-3にも回答すること

　13-1.ヘルニア経験のある部位

　13-2.ヘルニア経験時期

　13-3.ヘルニアによる手術経験手術した手術していない

14.貧血なしあり
※「あり」を選択した方は14-1にも回答すること

　14-1.貧血の薬服用中服用していない

15.ぜんそく経験なし幼児期のみ経験あり、現在は治癒現在も症状あり
※「現在も症状あり」を選択した方は15-1～15-2にも回答すること

　15-1.ぜんそくの薬服用中服用していない

　15-2.ぜんそくの薬名

16.過去に大きな怪我、病気の経験はありますか？なしあり
※「あり」を選択した方は16-1にも回答すること

　16-1.項番16にて「あり」と答えた方は具体的な症例

17.現在の持病などはありますか？なしあり
※「あり」を選択した方は17-1にも回答すること

　17-1.項番17にて「あり」と答えた方は具体的な症例

18.現在服用している薬はありますか？なしあり
※「あり」を選択した方は18-1にも回答すること

　18-1.項番18にて「あり」と答えた方は具体的な薬名

19.アレルギーはありますか？なしあり
※「あり」を選択した方は19-1にも回答すること

　19-1.項番19にて「あり」と答えた方は具体的な内容

20.その他、報告すべき事項がある方は入力ください

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